Odprto pismo zakonodajalcem ob spreminjanju zakona o cepljenju

15. april 2015


Spoštovani zakonodajalec,

Moje ime je Tetyana Obukhanych. Sem doktorica znanosti s področja imunologije. To pismo pišem v upanju, da bo popravilo mnoga običajno zmotna mnenja o cepivih. Pripomoči želim, da si boste lahko izoblikovali pošteno in uravnoteženo razumevanje, podprto s sprejeto teorijo o cepivih in novimi znanstvenimi spoznanji.

Ali necepljeni otroci povečujejo tveganje za javno zdravje v primerjavi s cepljenimi otroci?

Pogoste so izjave, da starši, ki se iz prepričanja odločijo, da svojih otrok ne bodo cepili, ogrožajo javno zdravje. S tem se racionalno utemeljuje večina zakonskih predlogov za ukinitev pravice do opustitve cepljenja, ki jih trenutno obravnavajo zakonodajalci v ZDA na zvezni in državni ravni. Zavedati bi se morali, da narava zaščite, ki jo ponuja vrsta sodobnih cepiv – s tem mislim na večino cepiv, ki jih otrokom priporoča nacionalni center za nadzor nad boleznimi –, ni skladna s temi trditvami. Spodaj naštevam priporočena cepiva, ki ne morejo preprečiti prenosa bolezni, bodisi zato, ker sploh niso narejena z namenom, da bi preprečevala prenos bolezni (njihov namen je preprečiti simptome), bodisi zato, ker so namenjena nenalezljivim boleznim. Ljudje, ki niso prejeli spodaj naštetih cepiv, za splošno javnost ne pomenijo nič večjega tveganja od ljudi, ki so ta cepiva prejeli. To pomeni, da diskriminacija na račun necepljenih otrok, npr. pri vstopu v javne šole, ni upravičena.

  1. Cepivo proti IPV (inaktiviranemu virusu polia oz. otroške paralize) ne more preprečiti prenosa virusa polia (glej študijo v Prilogi, točka 1). Divji virus polia v ZDA ne kroži že več kot dve desetletji. Tudi če bi divji virus polia uvozili zaradi potovanj, cepljenje z IPV ne more vplivati na varnost javnega prostora. Prosim, spomnite se, da se izkoreninjenje divjega virusa pripisuje uporabi nekega drugega cepiva, OPV oz. oralnega cepiva proti poliu. Kljub njegovi zmožnosti preprečevanja prenosa virusa polia so razvite države OPV zaradi zaskrbljenosti glede njegove varnosti že dolgo tega zamenjale z IPV.

  2. Tetanus ni nalezljiva bolezen, dobimo jo lahko zaradi globoke vbodne rane, ki se okuži s sporami bakterije C. tetani. Cepljenje proti tetanusu (s kombinacijo cepiv DTaP) torej ne more spremeniti varnosti javnega prostora; cepivo je namenjeno le zagotavljanju osebne zaščite.

  3. Toksoidno cepivo proti davici (prav tako vsebovano v cepivu DTaP) cilja na preprečevanje bolezenskih učinkov, ki jih povzroča toksin davice, ni pa izdelano zato, da bi preprečevalo poselitev in prenos bakterije C. diphteriae. Cepljenje proti davici torej ne more spremeniti varnosti javnega prostora; tudi to cepivo je namenjeno zgolj osebni zaščiti.

  4. Acelično cepivo proti oslovskemu kašlju (zadnji element kombinacije DTaP), ki je zdaj v uporabi, je konec 90. let prejšnjega stoletja nadomestilo polnocelično cepivo proti tej bolezni, čemur so sledili izbruhi oslovskega kašlja brez primere. Eksperiment, ko so primate namerno okužili z oslovskim kašljem, je razkril, da cepivo aP ni sposobno preprečiti poselitve in prenosa bakterije B. pertussis (glej študijo v Prilogi, točka 2). Ameriška agencija FDA je glede tega ključnega odkritja izdala opozorilo (op. 1).

    Dalje, sestanek odbora znanstvenih svetovalcev pri ameriškem nacionalnem centru za nadzor nad boleznimi (CDC) je leta 2013 razkril dodatne alarmantne podatke, da so različice oslovskeg a kašlja (PRN-negativni sevi), ki trenutno krožijo po državi, pridobile selektivno prednost, da okužijo tiste, ki so redno cepljeni z osvežitvenimi odmerki cepiva DTaP (glej dokument CDC v Prilogi, točka 3). To pomeni, da pri redno cepljenih ljudeh obstaja večja verjetnost za okužbo kot pri necepljenih ljudeh.

  5. Od številnih tipov bakterije H. influenzae cepivo proti Hib pokriva le tip b. Kljub edini nameri cepiva, da zmanjša primere simptomatskega in asimptomatskega (nebolezenskega) nosilstva, je uvedba cepiva proti Hib nehote povzročila preobrat – začeli so prevladovati drugi tipi H. influenzae (sevi od a do f). V dobi cepljenja otrok proti Hib ti tipi povzročajo zelo resno invazivno bolezen in povečano pojavnost obolevnosti pri odraslih (glej študijo v Prilogi, točka 4). Splošna populacija je bolj ranljiva za to invazivno obolenje, kot je bila pred začetkom cepilnih kampanj proti Hib. Zato je diskriminiranje otrok, ki proti Hib niso cepljeni, v dobi povečane obolevnosti za tipi H. influenzae, ki niso tip b, znanstveno nesmiselno.

  6. Hepatitis B je virus, ki se prenaša s krvjo. Ne širi se v javnih prostorih, posebej ne med otroki, ki najverjetneje ne bodo zapadali v visoko tveganja vedenja, kot so izmenjevanje narkomanske igle ali spolni odnosi. Cepljenje otrok proti hepatitisu B torej ne more značilno spremeniti varnosti javnega prostora. Poleg tega otrokom, ki so kronični nosilci virusa hepatitisa B, vstop v šolo ni prepovedan. Zato bi bila prepoved vstopa v šolo za vse, ki so necepljeni – in niso niti nosilci hepatitisa B – nerazumna in nelogična diskriminacija.

Če povzamemo: oseba, ki iz prepričanja ni cepljena s cepivi IPV, DTaP, HepB in Hib, ne pomeni nikakršne dodatne nevarnosti za javno zdravje v primerjavi z osebo, ki je cepljena s temi cepivi. Diskriminacija torej v nobenem pogledu ni upravičena.

Kako pogosto pride do resnih neželenih posledic po cepljenju?

Pogoste so izjave, da cepljenje le redko vodi do resnih stranskih učinkov in posledic na zdravju. Žal teh izjav znanost ne podpira. Nedavna študija v provinci Ontario v Kanadi je ugotovila, da po cepljenju v starosti 12 mesecev 1 od vsakih 168 otrok obišče urgenco, po cepljenju v starosti 18 mesecev pa jo obišče 1 od 730 otrok (glej študijo v Prilogi, točka 5).

Ker je po rednih otroških cepljenjih tveganje resnih neželenih učinkov, ki zahtevajo obisk urgence, tako visoko, mora biti odločanje o cepljenju prepuščeno staršem, ki pa iz razumljivih razlogov morda ne bodo pripravljeni sprejeti takšnih neposrednih tveganj, da bi zavarovali otroka pred boleznijo, ki na splošno velja za blago ali ki ji otrok morda ne bo nikdar izpostavljen.

Ali lahko diskriminacija, uperjena proti družinam, ki iz prepričanja nasprotujejo cepivom, prepreči prihodnje izbruhe nalezljivih virusnih bolezni, kot so ošpice?

Znanstveniki, ki preučujejo ošpice, se že dolgo zavedajo »ošpičnega paradoksa«. Citiram članek Polanda in Jacobsona (1994), »Neuspeh pri doseganju cilja izkoreninjenja ošpic: Očiten paradoks ošpičnih okužb pri cepljenjih osebah« (Failure to Reach the Goal of Measles Elimination: Apparent Paradox of Measles Infections in Immunized Persons.« Arch Intern Med 154:1815-1820):

»Očiten paradoks je, da tedaj, ko stopnje imunizacije proti ošpicam v populaciji narastejo do visokih ravni, ošpice postanejo bolezen cepljenih oseb.« (op. 2)

Nadaljnje raziskave so potrdile, da za »ošpičnim paradoksom« stoji del populacije z NIZKIM IMUNSKIM ODGOVOROM NA CEPIVO. Gre za ljudi, katerih imunski sistem se je šibko odzval že na prvi odmerek cepiva proti ošpicam. Ti posamezniki šibko odgovorijo tudi na osvežitvene odmerke cepiva in se hitro, že v 2-5 letih, vrnejo v »bazen dovzetnih«, čeprav so polno cepljeni. (op. 3)

Ponovno cepljenje ne more popraviti njihovega slabega imunskega odziva: zdi se, da gre za imuno-genetsko značilnost. (op. 4). V ZDA je otrok s slabim imunskim odzivom na cepivo 4,7%. (op. 5)

Študije o izbruhih ošpic v kanadskem Quebecu in na Kitajskem potrjujejo, da se izbruhi ošpic pojavljajo celo takrat, ko je precepljenost populacije na najvišji možni ravni (95-97% ali celo 99%; glej študije v Prilogi, točki 6 in 7). Do tega prihaja, ker tudi pri ljudeh z zelo visokim imunskim odzivom na cepljenje, cepilna protitelesa čez čas izzvenijo. Cepilna imunost ni enaka dolgotrajni imunosti, ki jo človek pridobi ob naravni izpostavljenosti ošpicam.

Dokumentirano je, da so cepljene osebe, ki kljub cepljenju dobijo ošpice, kužne. Pravzaprav so dva velika izbruha ošpic v letu 2011 (v Quebecu v Kanadi in New Yorku v ZDA) povzročili predhodno cepljeni posamezniki. (op. 6) (op. 7)

Če povzamemo: ti podatki zelo očitno kažejo, da nasprotovanje oprostitvam cepljenja, ki jih trenutno zahteva majhen delež družin, ne bo rešilo problema ponovnega pojavljanja bolezni niti preprečilo uvažanja in pojavljanja izbruhov že odpravljenih bolezni.

Je diskriminacija ljudi, ki iz prepričanja zavračajo cepljenje, edina praktična rešitev?

V nedavnih izbruhih v ZDA (vključno z izbruhom v Disneylandu pozimi 2014-15) se je večina primerov ošpic pojavljala pri odraslih ali dojenčkih, v dobi pred uporabo cepiva pa so se ošpice pojavljale predvsem v starosti 1-15 let. Naravni izpostavljenosti je sledila dolgotrajna imunost, zaradi katere ni prišlo do vnovičnih ošpic, medtem ko imunost po cepljenju izzveni, zato ostanejo v otroštvu cepljeni odrasli nezaščiteni. Ošpice pa so bolj nevarne za dojenčke in odrasle kot za šolarje.

Čeprav je bila v obdobju pred uporabo cepiva izpostavljenost visoka, se ošpice skoraj nikoli niso zgodile dojenčkom, mlajšim od enega leta, za kar je poskrbel robusten mehanizem prenosa materine imunosti. Današnja ranljivost dojenčkov je neposredna posledica dolgotrajnih kampanj množičnega cepljenja, ko v otroštvu cepljene matere niso imele možnosti izkusiti ošpic v varni starosti, ko so še hodile v šolo, in zato niso prejele vseživljenjske imunosti, ki bi jo prenesle na svoje dojenčke ter jih zavarovale pred ošpicami v prvem letu življenja.

Na srečo obstaja terapevtska podpora, ki posnema spodkopano materinsko imunost. Dojenčki in drugi ranljivi ali imunsko kompromitirani posamezniki so upravičeni do imunoglobulinov, potencialnega življenjsko-zaščitnega ukrepa, ki zagotovi protitelesa, usmerjena proti virusu, s čimer prepreči ali omili bolezen, ki ji je bil ta človek izpostavljen (glej Prilogo, točka 8).

Povzetek:
1) Zaradi lastnosti sodobnih cepiv necepljeni posamezniki v primerjavi s cepljenimi ne predstavljajo nič večjega tveganja za širjenje polia (otroške paralize), davice, oslovskega kašlja in številnih sevov bakterije H. influenzae, ki niso sev b; necepljeni posamezniki ne predstavljajo tako rekoč nikakršne grožnje za prenos hepatitisa B v šolskem okolju; tetanus pa je bolezen, ki sploh ni prenosljiva.
2) Obstaja značilno povečano tveganje, da bo po rednih sistematskih pregledih s cepljenjem otrok moral obiskati urgenco, kar potrjuje, da cepljenje ni brez tveganj.
3) Izbruhov ošpic ni mogoče povsem preprečiti niti, če bi obstajala skoraj popolna precepljenost.
4) Imunoglobulini so učinkovita metoda preprečevanja ošpic in drugih virusnih bolezni pri tistih otrocih, ki ne smejo biti cepljeni, in pri ošpicam izpostavljenih imunsko kompromitiranih osebah.

Iz teh štirih dejstev je jasno razvidno, da je diskriminiranje otrok v javnih šolah, ki zaradi ugovora vesti niso cepljeni, povsem neupravičeno, saj cepilni status necepljenih otrok ne prinaša nobenega povečanega tveganja za javno zdravje.

S spoštovanjem vas pozdravljam,
Dr. Tetyana Obukhanych

Dr. Tetyana Obukhanych je doktorica znanosti in avtorica knjige Iluzije o cepivih. Imunologijo je študirala na najprestižnejših medicinskih ustanovah v svetu. Na Rockefeller University v New Yorku je doktorirala iz imunologije, postdoktorsko izobraževanje pa je opravila na Medicinski fakulteti Univerze Harvard v Bostonu in na Univerzi Stanford v Kaliforniji. Dr. Obukhanycheva Izvaja spletna izobraževanja Natural Immunity Fundamentals, kjer uči o razumevanju delovanja imunskega sistema in o tem, ali koristi cepljenja odtehtajo tveganja. Vir: http://thinkingmomsrevolution.com/an-open-letter-to-legislators-currently-considering-vaccine-legislation-from-tetyana-obukhanych-phd-in-immunology/

Priloga

  1. The Cuba IPV Study collaborative group. (2007) Randomized controlled trial of inactivated poliovirus vaccine in Cuba. N Engl J Med 356:1536-44 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17429085 Spodnja tabela iz kubanske študije o cepivu IPV dokumentira, da se je 91% otrok, ki niso prejeli cepiva IPV (kontrolna skupina B) koloniziralo z živim oslabljenim virusom polia prek namerne eksperimentalne okužbe. Otroci, ki so jih cepili z IPV (skupina A in C), so se podobno kolonizirali v deležu 94-97%. Virus so množično odkrili v blatu otrok iz vseh treh skupin. Ti rezultati jasno kažejo, da se na cepivo IPV ni mogoče zanesti, da bo vzpostavilo nadzor nad virusi polia.
  2. Warfel et al. (2014) Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci USA 111:787-92 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24277828 »Opice pavijani, cepljene s cepivom aP, so bile zaščitene pred simptomi, povezani s hudo obliko pertusisa, toda niso bile zaščitene pred kolonizacijo s to bakterijo, okužbe niso premagale nič hitreje kot necepljene opice, bakterijo B. pertussis pa so zlahka prenašale na necepljene kontakte. Za primerjavo, predhodno okužene (naravno imune) živali se niso kolonizirale prek sekundarne infekcije.
  3. Srečanje Odbora znanstvenih svetovalcev, Urada za nalezljive bolezni, Centra za nadzor nad boleznimi, Globalnega komunikacijskega centra Tom Harkins, v Atlanti, Georgia, ZDA, 11.-12. dec. 2013 http://www.cdc.gov/maso/facm/pdfs/BSCOID/2013121112_BSCOID_Minutes.pdf Vnovični pojav oslovskega kašlja (Resurgence of Pertussis), str. 6 »Ugotovitve so pokazale, da je bilo 85% izolatov (na šestih mestih, kjer je potekal poostren nadzor nad pertusisom in na območju epidemij v Washingtonu in Vermontu 2012) PRN-deficitarnih, tako da so imeli cepljeni pacienti značilno povečano možnost okužbe s PRN-deficitarnimi sevi v primerjavi z necepljenimi pacienti. Še več, ko so paciente, ki so prejeli vse zahtevane odmerke DTaP, primerjali z necepljenimi pacienti, se je njihovo tveganje okužbe s PRN-deficitarnimi sevi še povečalo, iz česar je mogoče sklepati, da imajo PRN-bakterije oslovskega kašlja selektivno prednost pri okuževanju oseb, cepljenih s cepivom DTaP.«
  4. Rubach et al. (2011) Increasing incidence of invasive Haemophilus influenzae disease in adults, Utah, USA. Emerg Infect Dis 17:1645-50 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21888789 Spodnji graf Rubacha in kolegov prikazuje število primerov invazivnih okužb z bakterijo H. influenzae (vsi tipi) v zvezni državi Utah, ZDA, v desetletju cepljenja otrok proti Hib.
  5. Wilson et al. (2011) Adverse events following 12 and 18 month vaccinations: a population-based, self-controlled case series analysis. PLoS One 6:e27897 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22174753 »Štiri do 12 dni po cepljenju v starosti 12 mesecev so imeli otroci povečano relativno pojavnost za faktor 1,33 (1,29-1,38) do kombinirane končne točke v primerjavi s kontrolnim obdobjem oz. vsaj 1 takšen dogodek znotraj intervala tveganja na vsakih 168 cepljenih otrok. Deset do 12 dni po cepljenju pri 18 mesecih je bila relativna pojavnost 1,25 (95%; 1,17-1,33), kar predstavlja vsaj 1 izredni dogodek na vsakih 730 cepljenih otrok. Primarni vzrok povečane stopnje dogodkov izvira iz statistično značilno povečane stopnje obiskov urgence, ki so sledili cepljenju.«
  6. De Serres et al. (2013) Largest measles epidemic in North America in a decade–Quebec, Canada, 2011: contribution of susceptibility, serendipity, and superspreading events. J Infect Dis 207:990-98 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23264672 »Največja epidemija ošpic v Severni Ameriki v minulem desetletju je bila 2011 v Quebecu v Kanadi.« »Super-hitro širjenje bolezni je sprožil 1 vnos iz tujine, prišlo je do vztrajnega prenosa in 678 primerov.« »Indeksni pacient je bil odrasli, star 30-39 let, ki se je v Kanado vrnil s Karibov. Indeksni pacient je cepivo proti ošpicam prejel v otroštvu.« »Pregled precepljenosti v provinci (Quebeck), opravljen v letih 2006, 2008 in 2010, vztrajno kaže, da je do starosti 24 mesecev okoli 96% vseh otrok prejelo 1 odmerek in okoli 85% otrok 2 odmerka cepiva proti ošpicam, deleža pa sta do starosti 28 mesecev narasla na 97% in 90%. Z dodatnim prvim in drugim odmerkom v starosti 28-59 mesecev je bila precepljenost otrok proti ošpicam do vstopa v šolo še višja.« »Med mladostniki je 22% (obolelih za ošpicami) prejelo dva odmerka cepiva. Preiskava izbruha je pokazala, da je ta delež podcenjen; aktivno iskanje primerov je identificiralo 130% več primerov bolezni med prejemniki dveh odmerkov cepiva.
  7. Wang et al. (2014) Difficulties in eliminating measles and controlling rubella and mumps: a cross-sectional study of a first measles and rubella vaccination and a second measles, mumps, and rubella vaccination. PLoS One 9:e89361 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24586717 »Uradno objavljena stopnja precepljenosti s cepivom proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (OMR) je v provinci Zhejiang višja od 99,0%. Kljub temu ostaja pojavnost ošpic, mumpsa in rdečk visoka.«
  8. Immunoglobulin Handbook, Health Protection Agency
    http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20140714084352/http://www.hpa.org.uk/
    webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1242198450982

    HUMANI NORMALNI IMUNOGLOBULIN (HNIG) – Indikacije:
    1. Za preprečitev ali oslabitev napada pri imunsko kompromitiranih kontaktih
    2. Za preprečitev ali oslabitev napada pri nosečih ženskah
    3. Za preprečitev ali oslabitev napada pri dojenčkih, mlajših od 9 mesecev

Opombe

[1] http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm376937.htm
[2] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=619215
[3] Poland (1998) Am J Hum Genet 62:215-220
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9463343
»…tisti, ki so slabo odgovorili na cepivo, in bili vnovič cepljeni, so razvili slab ali nizek protitelesni odgovor, nato pa izgubili zaznavnost protiteles in ob izpostavljenosti dobili ošpice 2-5 let kasneje.«
[4] ibid
»Naše trajajoče študije kažejo, da se seronegativnost po cepljenju (proti ošpicam) kopiči med sorodniki v družinah, kjer genetski polimorfizem znotraj HLA (genov) značilno vpliva na ravni protiteles.«
[5] LeBaron et al. (2007) Arch Pediatr Adolesc Med 161:294-301
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17339511
»Titri so sčasoma značilno upadli (po drugem odmerku cepiva OMR) v celotni preučevani populaciji in do zadnjega pregleda je bilo 4,7% otrok potencialno dovzetnih.«
[6] De Serres et al. (2013) J Infect Dis 207:990-998
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23264672
»Indeksni pacient je cepivo proti ošpicam prejel v otroštvu.«
[7] Rosen et al. (2014) Clin Infect Dis 58:1205-1210
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24585562
»Indeksni pacient je prejel dva odmerka cepiva proti ošpicam.«